Demande de contrôle de projet d’assainissement autonome
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Demande de contrôle de projet d'assainissement autonome

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Remplissez le formulaire ci-dessous pour faire votre demande de contrôle. Un technicien du SPANC vous recontactera par téléphone.

Tout dossier incomplet sera retourné à l’expéditeur.

Formulaire de demande

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Renseignements généraux

Demandeur

Concepteur du projet

Installateur

Coordonnées de l'installateur

Nature de la demande

Lieu d'implantation de l'installation d'assainissement

Caractéristiques du bâti projeté ou existant

Caractéristiques de l'immeuble

Maison d'habitation individuelle

Est considérée comme pièce principale toute pièce de plus de 7 m² avec un ouvrant donnant à l’air libre destinée au séjour ou au sommeil (art. R111-1-1 du Code de la Construction)

(En cas d’extension, indiquer le nombre de pièces principales* après travaux) *Est considérée comme pièce principale toute pièce de plus de 7 m² avec un ouvrant donnant à l’air libre destinée au séjour ou au sommeil (art. R111-1-1 du Code de la Construction)

Mode d'alimentation en eau potable

N.B. : tout dispositif de prélèvement, puits ou forage, dont la réalisation est envisagée pour obtenir de l’eau destinée à un usage domestique au sens de l’article R. 214-5 du Code de l’Environnement, est déclaré au maire.

N.B. : la création d’une installation d’assainissement non collectif à moins de 35 m d’un forage déclaré n’est possible que lorsqu’il est démontré que l’implantation permettra de garantir une eau propre à la consommation humaine.

Evacuation des eaux pluviales, de vidange de piscine ou bassin *

* Le rejet des eaux pluviales, de piscine ou de bassin vers la filière d’assainissement non collectif est interdit

Caractéristiques du terrain

Le système à mettre en place dépend de l’aptitude du sol à assurer l’évacuation et l’épuration des eaux. Pour connaître les possibilités d’un sol à absorber l’eau de façon permanente et sans risque de pollution, il est indispensable de l’étudier. Pour cela, il est souhaitable de réaliser une excavation d’une profondeur d’au moins 1,50 m à l’implantation projetée du dispositif.
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N.B. : si oui, une dalle d’amarrage peut être nécessaire

Capacité d’infiltration de l’eau par le sol (à préciser en cas d’absence d’étude de sol jointe à la présente demande) :

Définition du dispositif d'assainissement non collectif

Choix de la filière

Implantation de la filière

Distance du dispositif de prétraitement (fosse)
Distance du dispositif de traitement

N.B. : dispositif conseillé si la distance entre la sortie des eaux ménagères et la fosse toutes eaux est supérieure à 10 m.

en m3

en m3

Le cas échéant, renseigner dans le présent formulaire les dispositifs prévus pour le prétraitement, le traitement et l’évacuation des eaux ménagères.

Préciser les moyens qui seront mis en oeuvre pour épandre sur la parcelle les boues produites (obligation réglementaire) :

Traitement - épandage par le sol en place

N.B. : Pour les dispositifs motorisés, l’établissement d’un contrat d’entretien annuel est vivement recommandé

Dispositifs annexes éventuels

Modalités d'évacuation des eaux traitées

Longueur : ……… ml soit ……… tranchée(s) x ……… m

Profondeur : ………m Largeur : ……… m

Etude hydrogéologique obligatoire avec dérogation préfectorale

Documents à joindre obligatoirement à la demande

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Si l’Etude à la parcelle n’a pas été réalisée :
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- Le bâtiment principal et les bâtiments annexes (garage, piscine, …etc…), les voies de circulation privées, les aires de stationnement, les arbres, arbustes, jardins, l’emplacement des points d’eau destinés à l’alimentation humaine ou l’arrosage (puits, captages, …), les cours d’eau, fossé, mare, … -L’évacuation des eaux pluviales - Les limites de propriétés - La (les) sortie(s) des eaux usées - La position du dispositif d’assainissement (prétraitement et traitement) à l’échelle (avec ventilation, regards,…etc…) - Les distances du dispositif d’assainissement par rapport aux limites de propriété, aux bâtis, aux arbres, puits,…

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Engagement du demandeur

Je certifie que les renseignements formulés dans le présent dossier sont exacts et m'engage à :
  • Informer le SPANC de toute modification du projet,
  • Réaliser l’installation qu’après réception de l’avis favorable sur le projet, et conformément au projet présenté dans ce document,
  • Informer, le cas échéant, l’entreprise en charge de l’installation de toutes remarques faites par le SPANC,
  • Ne pas remblayer l’installation avant le passage du technicien dans le cadre du contrôle de bonne exécution des travaux,
  • Prévenir le SPANC de HBA au moins 8 jours avant le remblaiement des ouvrages afin que le contrôle des travaux puisse être réalisé,
  • Autoriser l’accès du technicien en charge du contrôle sur les lieux des travaux,
  • Assurer le bon fonctionnement de mon installation en respectant les règles d’utilisation et d’entretien. Laisser le libre accès des tampons de visite lors des prochaines visites de contrôle de bon fonctionnement,
  • Ne pas évacuer les eaux pluviales dans le système d’assainissement,
  • M’acquitter des redevances prévues dans le règlement de service du SPANC pour le contrôle de conception (135,30 € TTC), le contrôle d’exécution (135,30 € TTC) et les éventuelles contre-visites (168,30 € TTC).
Les informations recueillies sur ce formulaire font l’objet d’un traitement par Haut-Bugey Agglomération uniquement aux fins utiles liées aux missions du Service Public d’Assainissement Non. Ces données sont exclusivement destinées aux services internes de HBA et à des tiers autorisés. Conformément à la législation relative à la protection des données personnelles, vous disposez d’un droit d’accès, d’un droit d’opposition et d’un droit de rectification de vos données. Vous bénéficiez dans certains cas, d’un droit de suppression, de limitation du traitement et d’un droit à la portabilité de vos données. Vous pouvez exercer vos droits par courriel à l'adresse dpo@hautbugey-agglomeration.fr ou par courrier au siège de la Communauté d'Agglomération. Pour plus d’informations sur la gestion de vos données, notre Politique de Confidentialité est disponible sur simple demande.

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