Inscription au portage de repas
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Inscription au portage de repas

Pour vous inscrire au portage de repas, remplissez le formulaire ci-dessous, un agent HBA vous recontactera dans les plus brefs délais.

Formulaire d’inscription

Bénéficiaire

Formats autorisés : jpg, jpeg, png, gif, pdf, docx

Une prescription médicale de repas à domicile est obligatoire pour toute personne de moins de 75 ans souhaitant s'inscrire au portage de repas HBA

Adresse

Personne à contacter en cas d'urgence

Si une personne complémentaire est à prévenir en cas d'urgence, merci d'indiquer ci-dessous son nom, lien de parenté et un n° pour la joindre

Personne responsable des règlements

Adresse

Inscription

Sauf pour une courte durée et pour un problème momentané (ex : courte absence, hospitalisation) toute décision de changements de jours de la semaine nécessite une nouvelle fiche d’inscription que nous vous ferons parvenir sur demande.

3 repas minimum par semaine

Pour tout renseignement utile, merci de les renseigner ci-dessous

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